Triatec

1- Indicazioni Triatec

Triatec (ramipril) è un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) indicato per il trattamento di diverse condizioni cardiovascolari e renali: * **Ipertensione arteriosa**: Trattamento dell'ipertensione, da solo o in combinazione con altri agenti antipertensivi. * **Prevenzione cardiovascolare**: Riduzione della morbilità e mortalità cardiovascolare in pazienti con malattia cardiovascolare aterotrombotica manifesta (storia di cardiopatia coronarica, ictus o malattia vascolare periferica) o diabete con almeno un fattore di rischio cardiovascolare aggiuntivo. * **Trattamento delle malattie renali**: * Nefropatia glomerulare diabetica incipiente, definita dalla presenza di microalbuminuria. * Nefropatia glomerulare diabetica conclamata, definita dalla macroproteinuria in pazienti con almeno un fattore di rischio cardiovascolare. * Nefropatia glomerulare non diabetica conclamata, definita dalla macroproteinuria ≥3g/die. * **Trattamento dello scompenso cardiaco sintomatico**: In aggiunta a diuretici e, se opportuno, a glicosidi cardiaci. * **Prevenzione secondaria dopo infarto miocardico acuto**: Riduzione della mortalità e dell'incidenza di scompenso cardiaco grave in pazienti con segni clinici di scompenso cardiaco dopo infarto miocardico acuto, iniziato 48 ore dopo l'infarto.

2- Meccanismo d'azione

Il ramipril è un profarmaco che viene idrolizzato nel fegato nel suo metabolita attivo, il ramiprilato. Il ramiprilato è un potente inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), noto anche come chininasi II. L'ACE è un'enzima peptidil-dipeptidasi che catalizza la conversione dell'angiotensina I in angiotensina II e la degradazione della bradichinina, un potente peptide vasodilatatore. L'inibizione dell'ACE da parte del ramiprilato porta a: * **Diminuzione della produzione di angiotensina II**: L'angiotensina II è un potente vasocostrittore, stimola il rilascio di aldosterone (con conseguente ritenzione di sodio e acqua) e favorisce la proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari e miocardiche, contribuendo al rimodellamento cardiaco e vascolare. La riduzione dell'angiotensina II determina vasodilatazione arteriosa e venosa, diminuzione della pressione arteriosa, riduzione della secrezione di aldosterone e un effetto antiproliferativo. * **Aumento dei livelli di bradichinina**: La mancata degradazione della bradichinina ne aumenta i livelli tissutali e circolanti. La bradichinina è un potente vasodilatatore che agisce attraverso la produzione di ossido nitrico e prostaglandine. Questi effetti combinati contribuiscono alla riduzione della pressione arteriosa, alla diminuzione del pre- e post-carico cardiaco, al miglioramento della funzione endoteliale e alla prevenzione del rimodellamento patologico di cuore e vasi. Il ramipril riduce anche la proteinuria e rallenta la progressione della malattia renale.

3 - Studi svolti ed efficacia clinica

L'efficacia clinica del ramipril è stata ampiamente dimostrata in numerosi studi clinici su larga scala: * **Studio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation)**: Questo studio, che ha coinvolto oltre 9.200 pazienti ad alto rischio cardiovascolare (con malattia cardiovascolare aterotrombotica o diabete più almeno un fattore di rischio aggiuntivo), ha dimostrato che il ramipril 10 mg/die riduceva significativamente l'endpoint primario combinato di infarto miocardico, ictus o morte cardiovascolare del 22% rispetto al placebo. Ha anche ridotto la mortalità totale e l'incidenza di scompenso cardiaco. * **Studio MICRO-HOPE**: Sottostudio del HOPE, ha evidenziato la capacità del ramipril di ridurre la microalbuminuria e la progressione della nefropatia nei pazienti diabetici e non diabetici ad alto rischio. * **Studio AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy)**: Condotto su pazienti con segni clinici di scompenso cardiaco post-infarto miocardico acuto, ha dimostrato una riduzione significativa della mortalità totale (del 27%) e dello sviluppo di scompenso cardiaco grave nei pazienti trattati con ramipril. * **Trattamento dell'ipertensione**: Numerosi studi hanno confermato l'efficacia del ramipril nel controllo della pressione arteriosa, sia in monoterapia che in combinazione, con un profilo di tollerabilità favorevole. La sua efficacia è stata dimostrata in diverse popolazioni di pazienti ipertesi, inclusi quelli con complicanze renali o cardiovascolari. * **Nefropatia**: Studi specifici hanno evidenziato che il ramipril riduce la proteinuria e rallenta la progressione della malattia renale in pazienti con nefropatia diabetica e non diabetica, indipendentemente dalla presenza di ipertensione.

4 - Modalità d'uso e posologia

Triatec può essere assunto con o senza cibo, e va deglutito con una quantità sufficiente di liquido. La posologia deve essere individualizzata in base al profilo del paziente e al controllo della pressione arteriosa. * **Ipertensione**: La dose iniziale raccomandata è di 2,5 mg una volta al giorno. La dose può essere aumentata, generalmente raddoppiata, ogni 2-4 settimane, fino ad una dose massima di 10 mg una volta al giorno. * **Prevenzione cardiovascolare**: La dose iniziale raccomandata è di 2,5 mg una volta al giorno. La dose deve essere gradualmente aumentata a 5 mg una volta al giorno dopo 1 settimana, e ulteriormente aumentata a 10 mg una volta al giorno dopo altre 2 o 3 settimane, a seconda della tollerabilità del paziente. * **Trattamento delle malattie renali**: * Nefropatia diabetica incipiente: dose iniziale 1,25 mg una volta al giorno, aumentabile fino a 5 mg una volta al giorno. * Nefropatia diabetica conclamata e non diabetica conclamata: dose iniziale 2,5 mg una volta al giorno, aumentabile fino a 10 mg una volta al giorno. * **Scompenso cardiaco sintomatico**: Dose iniziale 1,25 mg una volta al giorno. La dose può essere aumentata ogni 1-2 settimane, raddoppiandola, fino ad una dose massima di 10 mg una volta al giorno. * **Prevenzione secondaria dopo infarto miocardico acuto**: La dose iniziale è di 2,5 mg due volte al giorno, iniziando 48 ore dopo l'infarto. Dopo 3 giorni, la dose può essere aumentata a 5 mg due volte al giorno. **Aggiustamenti posologici**: Nei pazienti con insufficienza renale o epatica e negli anziani, può essere necessario un aggiustamento della dose e un monitoraggio più attento.

5 - Avvertenze

* **Angioedema**: Gli ACE-inibitori possono causare angioedema (edema del viso, delle labbra, della lingua, della glottide o della laringe). Se si verifica, il trattamento deve essere immediatamente interrotto e istituita una terapia appropriata. I pazienti con storia di angioedema non correlato ad ACE-inibitori possono essere a rischio maggiore. L'angioedema intestinale è una rara manifestazione. * **Ipotensione**: Può verificarsi ipotensione sintomatica, in particolare dopo la prima dose, nei pazienti con deplezione di volume o sale (ad es. per terapia diuretica, dieta iposodica, dialisi, diarrea o vomito) o con grave scompenso cardiaco. Si raccomanda di correggere la deplezione di volume o sale prima di iniziare il trattamento. * **Funzione renale**: Gli ACE-inibitori possono alterare la funzione renale. Si raccomanda un monitoraggio della funzione renale, specialmente in pazienti con insufficienza renale preesistente, stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria di un rene solitario, e in quelli trattati con diuretici. * **Iperkaliemia**: Può verificarsi iperkaliemia, specialmente in pazienti con insufficienza renale, diabete mellito o in trattamento concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o altri farmaci che aumentano il potassio sierico. * **Tosse**: Una tosse secca e persistente è un effetto indesiderato comune degli ACE-inibitori, che scompare con l'interruzione del trattamento. * **Chirurgia/Anestesia**: In pazienti sottoposti a interventi chirurgici o anestesia con agenti che causano ipotensione, il ramipril può bloccare la formazione di angiotensina II secondaria alla liberazione compensatoria di renina, con conseguente ipotensione. * **Etnicità**: La frequenza dell'angioedema è più elevata nei pazienti di razza nera rispetto ai pazienti non di razza nera. * **Gravidanza**: L'uso di ramipril non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza ed è controindicato durante il secondo e terzo trimestre, a causa del rischio di tossicità fetale e neonatale. * **Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)**: L'uso concomitante di ramipril con medicinali contenenti aliskiren è controindicato nei pazienti con diabete mellito o insufficienza renale (GFR <60 ml/min/1,73 m2).

6 - Interazioni

* **Diuretici**: Potenziamento dell'effetto antipertensivo e rischio di ipotensione, specialmente all'inizio del trattamento. * **Farmaci che aumentano il potassio sierico**: Diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone, triamterene, amiloride), integratori di potassio, ciclosporina, eparina, trimetoprim, tacrolimus. Aumento del rischio di iperkaliemia. * **Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) inclusi inibitori selettivi della COX-2 e acido acetilsalicilico (>3 g/die)**: Riduzione dell'effetto antipertensivo, potenziale peggioramento della funzione renale e aumento del rischio di iperkaliemia. * **Litio**: Aumento delle concentrazioni sieriche di litio e tossicità. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di litio. * **Agente antidiabetici (insulina, ipoglicemizzanti orali)**: Aumento del rischio di ipoglicemia. * **Antiipertensivi e altre sostanze con potenziale effetto ipotensivo (nitrati, antidepressivi triciclici, anestetici, alcool, alfa-bloccanti)**: Potenziamento dell'effetto antipertensivo. * **Simpaticomimetici vasopressori e altre sostanze (es. isoproterenolo, dobutamina, dopamina, epinefrina)**: Possono ridurre l'effetto antipertensivo del ramipril. Si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa. * **Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi sistemici, procainamide, citostatici**: Aumento del rischio di reazioni ematologiche. * **Inibitori di mTOR (es. sirolimus, everolimus, temsirolimus)**: Possibile aumento del rischio di angioedema. * **Medicinali contenenti aliskiren**: L'uso concomitante è controindicato nei pazienti con diabete mellito o compromissione della funzione renale (GFR <60 ml/min/1,73 m2).

7 - Controindicazioni

* Ipersensibilità al ramipril, ad altri ACE-inibitori o a uno qualsiasi degli eccipienti. * Anamnesi di angioedema (ereditario, idiopatico o precedentemente indotto da ACE-inibitori o antagonisti del recettore dell'angiotensina II (AIIRA)). * Secondo e terzo trimestre di gravidanza. * Ipotensione o stati di instabilità emodinamica. * Stenosi bilaterale significativa dell'arteria renale o stenosi dell'arteria di un singolo rene funzionante. * Uso concomitante con medicinali contenenti aliskiren nei pazienti con diabete mellito o compromissione della funzione renale (GFR <60 ml/min/1,73 m2). * Trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici a carica negativa (es. dialisi o emofiltrazione con membrane ad alto flusso, aferesi delle lipoproteine a bassa densità con destrano solfato). * Uso concomitante con sacubitril/valsartan a causa dell'aumento del rischio di angioedema. Il trattamento con ramipril non deve essere iniziato prima che siano trascorse 36 ore dall'ultima dose di sacubitril/valsartan.

8 - Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati sono generalmente lievi e transitori. **Comuni (≥1/100, <1/10)**: * **Cardiaci**: Ipotensione, ipotensione ortostatica, sincope. * **Sistema nervoso**: Cefalea, capogiri. * **Respiratori**: Tosse secca irritativa e persistente, bronchite. * **Gastrointestinali**: Nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, dispepsia. * **Rene e vie urinarie**: Compromissione renale, aumento della creatinina sierica. * **Generali**: Astenia, affaticamento. * **Metabolici**: Iperkaliemia. **Non comuni (≥1/1.000, <1/100)**: * **Angioedema**: Inclusi angioedema del viso, delle labbra, della gola, della lingua, della glottide/laringe, gonfiore delle estremità. * **Cardiaci**: Ischemia miocardica (angina pectoris o infarto del miocardio), tachicardia, aritmie, palpitazioni. * **Sistema nervoso**: Vertigini, parestesie, sonnolenza. * **Respiratori**: Broncospasmo, sinusite, rinite. * **Gastrointestinali**: Pancreatite, aumento degli enzimi pancreatici, secchezza delle fauci. * **Fegato**: Aumento degli enzimi epatici, ittero colestatico, iperbilirubinemia. * **Pelle**: Eruzione cutanea maculopapulosa, prurito, sudorazione. * **Muscoloscheletrici**: Mialgia, artralgia. * **Riproduttivi**: Impotenza, diminuzione della libido. * **Psichiatrici**: Alterazioni dell'umore, depressione, ansia, nervosismo, irrequietezza. * **Oculari**: Disturbi visivi. * **Orecchio**: Tinnito. **Rari (≥1/10.000, <1/1.000)**: * **Ematologici**: Diminuzione dell'emoglobina e dell'ematocrito, leucopenia, agranulocitosi, trombocitopenia, anemia emolitica, pancitopenia. * **Vascolari**: Vampate di calore, vasculite. * **Sistema nervoso**: Tremori, disturbi dell'equilibrio. * **Gastrointestinali**: Glossite. * **Fegato**: Danno epatocellulare (raramente fatale). * **Pelle**: Dermatite esfoliativa, orticaria, onicolisi. **Molto rari (<1/10.000)**: * Reazioni anafilattiche o anafilattoidi. **Frequenza non nota (non può essere stimata dai dati disponibili)**: * Sindrome da inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico (SIADH), iponatriemia. * Pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP). **Note:** Triatec è un medicinale vendibile secondo norme.