Lamisil

1- Indicazioni Lamisil

Lamisil (terbinafina) è un agente antifungino ad ampio spettro indicato per il trattamento di infezioni micotiche cutanee, ungueali e dei capelli causate da dermatofiti sensibili. Le indicazioni specifiche includono:

Onicomicosi (infezione fungina delle unghie) causata da dermatofiti (es. Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes).
Tinea corporis (tigna del corpo), tinea cruris (tigna inguinale) e tinea pedis (piede d'atleta) causate da dermatofiti quali Trichophyton spp., Microsporum canis ed Epidermophyton floccosum.
Pitiriasi versicolor (Tinea versicolor) causata da Malassezia spp., principalmente per le formulazioni topiche.
Infezioni cutanee da lieviti (es. candidosi cutanea) per le formulazioni topiche.

La terbinafina orale è generalmente indicata per infezioni dermatofitiche quando il trattamento topico non è appropriato a causa dell'estensione, della gravità o della localizzazione dell'infezione, o per le onicomicosi.

2- Meccanismo d'azione

La terbinafina, il principio attivo di Lamisil, è un'allilamina con attività fungicida contro i dermatofiti e alcuni altri funghi patogeni. Il suo meccanismo d'azione si basa sull'inibizione selettiva della squalene epossidasi fungina, un enzima chiave nella via biosintetica dell'ergosterolo. L'ergosterolo è un componente essenziale della membrana cellulare fungina.

L'inibizione della squalene epossidasi porta a due effetti principali:

Un accumulo intracellulare di squalene, una sostanza tossica per la cellula fungina.
Una carenza di ergosterolo nella membrana cellulare fungina.

Questi effetti combinati compromettono l'integrità strutturale e la funzione della membrana cellulare fungina, portando alla lisi della cellula fungina e alla sua morte. L'enzima squalene epossidasi umana è meno sensibile alla terbinafina, conferendo al farmaco una selettività d'azione.

3 - Studi svolti ed efficacia clinica

Numerosi studi clinici hanno dimostrato l'efficacia e la sicurezza di Lamisil nel trattamento delle infezioni fungine. In particolare, la terbinafina orale ha mostrato tassi di guarigione micologica e clinica elevati nell'onicomicosi, con percentuali di successo superiori rispetto ad altri antifungini orali come la griseofulvina e, in alcuni studi, paragonabili o superiori all'itraconazolo, con cicli di trattamento spesso più brevi.

Per la tinea pedis, cruris e corporis, sia le formulazioni orali che quelle topiche hanno dimostrato un'elevata efficacia. La terbinafina topica si è dimostrata particolarmente efficace, con rapide risoluzioni dei sintomi e alti tassi di guarigione, spesso con cicli di trattamento più brevi rispetto ad altri antifungini topici azolici. Studi hanno evidenziato la sua capacità di raggiungere concentrazioni elevate nello strato corneo, nei follicoli piliferi e nelle unghie, mantenendo un'attività antimicotica persistente anche dopo la sospensione del trattamento.

L'efficacia è supportata da studi controllati vs placebo e vs altri antifungini, con endpoint primari quali la guarigione micologica (negativizzazione dell'esame microscopico e colturale) e la guarigione clinica (risoluzione completa dei segni e sintomi dell'infezione).

4 - Modalità d'uso e posologia

La posologia e le modalità d'uso di Lamisil variano in base alla formulazione (orale o topica) e all'indicazione specifica.

Formulazione orale (compresse):

La dose raccomandata per gli adulti è di 250 mg una volta al giorno.

Onicomicosi: La durata del trattamento è generalmente di 6-12 settimane. Per le unghie delle mani, 6 settimane sono spesso sufficienti. Per le unghie dei piedi, la durata può essere di 12 settimane o più, specialmente in caso di infezioni gravi o crescita ungueale lenta. La risposta clinica ottimale può non essere evidente prima di diversi mesi dopo la fine del trattamento, quando l'unghia sana è ricresciuta.
Tinea pedis: Generalmente 2-6 settimane.
Tinea corporis e Tinea cruris: Generalmente 2-4 settimane.
Tinea capitis (nei bambini): La dose si basa sul peso corporeo (es. <20 kg: 62.5 mg/die; 20-40 kg: 125 mg/die; >40 kg: 250 mg/die) per 4 settimane o più.

Le compresse possono essere assunte con o senza cibo.

Formulazioni topiche (crema, spray, gel):

Applicare uno strato sottile sulla zona cutanea interessata e sull'area circostante una o due volte al giorno.

Tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris: 1-2 settimane.
Candidosi cutanea: 1-2 settimane.
Pitiriasi versicolor: 2 settimane.

Pulire e asciugare accuratamente la zona infetta prima dell'applicazione. Non interrompere il trattamento prematuramente, anche se i sintomi migliorano, per prevenire le recidive.

5 - Avvertenze

Prima di iniziare il trattamento con Lamisil, specialmente la formulazione orale, è fondamentale considerare le seguenti avvertenze:

Funzione epatica: Sono stati riportati casi di disfunzione epatica grave, inclusa insufficienza epatica (alcuni con esito fatale). Si raccomanda di effettuare test della funzionalità epatica prima di iniziare il trattamento orale e monitorare attentamente i pazienti con preesistente malattia epatica. I pazienti devono essere avvisati di riferire immediatamente sintomi come nausea inspiegabile e persistente, anoressia, affaticamento, vomito, dolore addominale, ittero, urine scure o feci chiare. In caso di evidenza di disfunzione epatica, il trattamento deve essere interrotto.
Funzione renale: La terbinafina deve essere usata con cautela nei pazienti con compromissione della funzione renale (clearance della creatinina inferiore a 50 mL/min o creatinina sierica superiore a 1.5 mg/dL). In questi casi, la dose orale deve essere ridotta della metà.
Disturbi ematologici: Sono stati riportati casi molto rari di discrasie ematiche (neutropenia, agranulocitosi, trombocitopenia, pancitopenia). In caso di tali eventi, il trattamento deve essere interrotto.
Reazioni cutanee: Sono state riportate reazioni cutanee gravi (es. sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica). In caso di eruzione cutanea progressiva, il trattamento deve essere interrotto.
Lupus eritematoso e psoriasi: La terbinafina deve essere usata con cautela nei pazienti con lupus eritematoso o psoriasi, poiché può esacerbare queste condizioni.
Uso topico: Le formulazioni topiche sono solo per uso esterno. Evitare il contatto con occhi, naso e bocca. In caso di contatto accidentale, sciacquare abbondantemente con acqua. L'irritazione locale può verificarsi; se grave, interrompere l'uso.

6 - Interazioni

La terbinafina orale può interagire con diversi farmaci, principalmente a causa della sua capacità di influenzare il metabolismo di altre sostanze tramite il sistema del citocromo P450 (CYP).

Inibitori o induttori del CYP: Farmaci che inibiscono (es. cimetidina, fluconazolo, ketoconazolo) o inducono (es. rifampicina) il metabolismo epatico possono alterare la clearance della terbinafina. Inibitori del CYP2C9 e CYP2C19 (es. fluconazolo) possono aumentare i livelli plasmatici di terbinafina. Induttori (es. rifampicina) possono ridurne i livelli.
Farmaci metabolizzati dal CYP2D6: La terbinafina è un potente inibitore del CYP2D6. Questo può aumentare significativamente i livelli plasmatici di farmaci metabolizzati principalmente da questo isoenzima, come:
- Antidepressivi triciclici (es. desipramina, imipramina)
- Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) (es. paroxetina, sertralina)
- Betabloccanti (es. metoprololo, propranololo)
- Anti-aritmici (es. flecainide, propafenone)
- Inibitori delle monoamino ossidasi tipo B (es. selegilina)
Caffeina: La clearance della caffeina somministrata per via endovenosa è ridotta dalla terbinafina.
Ciclosporina: La terbinafina può aumentare la clearance della ciclosporina, riducendone i livelli ematici. È necessario un monitoraggio dei livelli di ciclosporina.
Warfarin: Sebbene rare, sono state riportate alterazioni dell'INR e del tempo di protrombina con l'uso concomitante di terbinafina e warfarin. È consigliabile un attento monitoraggio se questi farmaci vengono co-somministrati.
Contraccettivi ormonali: Sono stati segnalati disturbi del ciclo mestruale in alcune donne che assumevano terbinafina orale contemporaneamente a contraccettivi ormonali. Non è stato stabilito un chiaro legame causale.

Le interazioni farmacologiche sono meno rilevanti per le formulazioni topiche a causa del minimo assorbimento sistemico.

7 - Controindicazioni

Lamisil è controindicato nelle seguenti condizioni:

Ipersensibilità: Ipersensibilità nota al principio attivo (terbinafina) o a uno qualsiasi degli eccipienti presenti nella formulazione.
Malattia epatica cronica o acuta: L'uso della terbinafina orale è controindicato nei pazienti con malattia epatica cronica o acuta attiva, a causa del rischio di epatotossicità.
Grave compromissione renale: Per la terbinafina orale, grave compromissione della funzione renale (clearance della creatinina < 30 mL/min) può rappresentare una controindicazione relativa o richiedere una significativa riduzione della dose e un attento monitoraggio.

L'uso in gravidanza e allattamento non è generalmente raccomandato, a meno che i potenziali benefici superino i rischi per il feto o il lattante. Studi su animali non hanno mostrato effetti teratogeni, ma l'esperienza clinica è limitata.

8 - Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati di Lamisil possono variare a seconda della formulazione (orale o topica) e sono generalmente di lieve o moderata entità. Di seguito sono elencati gli effetti indesiderati più comuni e quelli gravi, classificati per frequenza:

Formulazione orale:

Molto comune (≥1/10):

Cefalea.
Disturbi gastrointestinali: pirosi gastrica, dispepsia, nausea, dolore addominale, diarrea.
Eruzione cutanea, orticaria (non gravi).
Artralgia (dolore articolare), mialgia (dolore muscolare).

Comune (≥1/100, <1/10):

Anoressia.
Sensazione di pienezza.
Vertigini.
Disturbi del senso del gusto, inclusa ageusia (perdita del gusto) e disgeusia (alterazione del gusto), che in rari casi possono essere prolungati e gravi, portando a perdita di peso e depressione.

Non comune (≥1/1.000, <1/100):

Malessere, stanchezza.
Parestesia, ipoestesia.
Tinnito.
Aumento degli enzimi epatici.

Raro (≥1/10.000, <1/1.000):

Disfunzione epatobiliare (colestasi, epatite, ittero, insufficienza epatica). In alcuni casi, queste reazioni sono state gravi e hanno richiesto il trapianto di fegato o hanno avuto esito fatale.
Reazioni di fotosensibilità.

Molto raro (<1/10.000), inclusi casi isolati:

Reazioni allergiche e anafilattoidi (inclusi angioedema).
Reazioni cutanee gravi: sindrome di Stevens-Johnson (SJS), necrolisi epidermica tossica (TEN), eritema multiforme, pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP).
Disturbi ematologici: neutropenia, agranulocitosi, trombocitopenia, pancitopenia.
Esacerbazione della psoriasi.
Lupus eritematoso cutaneo e sistemico (o peggioramento di uno preesistente).
Alopecia.
Vascultite.

Formulazioni topiche:

Gli effetti indesiderati sono generalmente lievi e transitori, limitati al sito di applicazione.