Esopral

1- Indicazioni Esopral

Esopral (esomeprazolo) è indicato per il trattamento delle seguenti condizioni: * **Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE):** * Trattamento dell'esofagite da reflusso erosiva. * Gestione a lungo termine dei pazienti con esofagite guarita per prevenire le recidive. * Trattamento sintomatico della MRGE. * **In combinazione con un regime terapeutico antibiotico appropriato per l'eradicazione dell'Helicobacter pylori:** * Cicatrizzazione dell'ulcera duodenale associata a *Helicobacter pylori*. * Prevenzione delle recidive di ulcere peptiche in pazienti con ulcere associate a *Helicobacter pylori*. * **Pazienti che richiedono terapia continuativa con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS):** * Cicatrizzazione delle ulcere gastriche associate alla terapia con FANS. * Prevenzione delle ulcere gastriche e duodenali associate alla terapia con FANS nei pazienti a rischio. * **Trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison.** * **Trattamento delle condizioni ipersecretorie patologiche.** * **Prevenzione del risanguinamento da ulcere peptiche dopo endoscopia (principalmente formulazioni endovenose).**

2- Meccanismo d'azione

Esopral (esomeprazolo) è l'S-isomero dell'omeprazolo e un inibitore specifico della pompa protonica (IPP) nelle cellule parietali dello stomaco. La sua azione si basa sull'inibizione dell'enzima H+/K+-ATPasi, noto come pompa protonica, situato sulla superficie secretoria delle cellule parietali. L'esomeprazolo è una base debole che viene assorbita e metabolizzata per concentrarsi e convertirsi nella sua forma attiva nell'ambiente acido dei canalicoli secretori delle cellule parietali, dove inibisce irreversibilmente l'attività della pompa protonica. Questa inibizione porta a una significativa riduzione della secrezione acida gastrica, sia basale che stimolata, indipendentemente dallo stimolo finale. L'effetto è dose-dipendente e assicura un controllo efficace dell'acidità intragastrica.

3 - Studi svolti ed efficacia clinica

L'efficacia clinica di esomeprazolo è stata ampiamente dimostrata in numerosi studi clinici randomizzati e controllati. Esomeprazolo ha mostrato una superiorità o almeno una comparabilità rispetto ad altri inibitori della pompa protonica e antagonisti dei recettori H2 nel trattamento della MRGE. In particolare, è stata evidenziata una maggiore efficacia nella guarigione dell'esofagite da reflusso erosiva, con tassi di guarigione più elevati e un controllo dei sintomi più rapido rispetto ad altri IPP a dosi equivalenti. Questa superiorità è attribuita, in parte, alla sua maggiore biodisponibilità sistemica e a un metabolismo più lento che permette una concentrazione plasmatica più prolungata e un'inibizione acida più sostenuta. Studi hanno confermato l'efficacia di esomeprazolo anche nella gestione a lungo termine della MRGE, nella prevenzione delle recidive, nell'eradicazione di *Helicobacter pylori* (in regimi combinati con antibiotici) e nella prevenzione e trattamento delle ulcere gastroduodenali indotte da FANS. La sua efficacia nel controllo dell'ipersecrezione acida nella sindrome di Zollinger-Ellison è stata documentata.

4 - Modalità d'uso e posologia

La posologia di Esopral varia in base all'indicazione: * **MRGE:** * **Esofagite da reflusso erosiva:** 40 mg una volta al giorno per 4-8 settimane. In caso di non guarigione dopo il primo ciclo, può essere prolungato per ulteriori 4-8 settimane. * **Prevenzione delle recidive di esofagite guarita:** 20 mg una volta al giorno. * **Trattamento sintomatico della MRGE:** 20 mg una volta al giorno. La risposta al trattamento viene generalmente valutata entro 4 settimane. * **Eradicazione di *Helicobacter pylori* (in combinazione con antibiotici):** 20 mg due volte al giorno per 7-10 giorni, in associazione a due antibiotici appropriati (es. amoxicillina 1g due volte al giorno e claritromicina 500 mg due volte al giorno). * **Ulcere gastriche e duodenali associate alla terapia con FANS:** * **Cicatrizzazione:** 20 mg o 40 mg una volta al giorno per 4-8 settimane. * **Prevenzione:** 20 mg una volta al giorno. * **Sindrome di Zollinger-Ellison e altre condizioni ipersecretorie patologiche:** La dose iniziale raccomandata è di 40 mg due volte al giorno. La dose deve essere individualizzata e il trattamento continuato finché clinicamente indicato. Sono state utilizzate dosi giornaliere fino a 240 mg. * **Modo di somministrazione:** Le compresse devono essere deglutite intere con del liquido, non devono essere masticate né frantumate. Per i pazienti con difficoltà di deglutizione, le compresse possono essere disperse in mezzo bicchiere d'acqua non gassata, attendendo la disintegrazione prima di bere la sospensione entro 30 minuti. * **Popolazioni speciali:** Non è necessario alcun aggiustamento della dose per gli anziani o in pazienti con insufficienza renale. Per pazienti con insufficienza epatica grave, una dose massima di 20 mg al giorno è generalmente sufficiente.

5 - Avvertenze

* **Sintomi di allarme:** In presenza di qualsiasi sintomo di allarme (es. significativa perdita di peso involontaria, vomito ricorrente, disfagia, ematemesi o melena) e in caso di sospetta o accertata ulcera gastrica, la possibilità di malignità deve essere esclusa prima di iniziare il trattamento con esomeprazolo, poiché il trattamento può alleviare i sintomi e ritardare la diagnosi. * **Terapia a lungo termine:** Un trattamento prolungato con inibitori della pompa protonica (IPP) può aumentare leggermente il rischio di fratture dell'anca, del polso e della colonna vertebrale, prevalentemente in pazienti anziani o in presenza di altri fattori di rischio noti. * **Ipoclormagemia:** Casi di grave ipomagnesemia sono stati riportati in pazienti trattati con IPP per almeno tre mesi, e nella maggior parte dei casi per un anno. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di magnesio prima e durante il trattamento prolungato. * **Carenza di Vitamina B12:** Il trattamento a lungo termine con IPP può portare a malassorbimento di vitamina B12 (cianocobalamina) a causa dell'ipo- o acloridria. * **Infezioni gastrointestinali:** Gli IPP possono aumentare il rischio di infezioni gastrointestinali da batteri come *Clostridium difficile*, Salmonella e Campylobacter. * **Nefrite interstiziale:** È stata osservata nefrite tubulo-interstiziale acuta in pazienti che assumevano IPP, con possibile insorgenza in qualsiasi momento durante la terapia. * **Lupus eritematoso cutaneo subacuto (LECS):** Molto raramente, sono stati riportati casi di LECS in pazienti trattati con IPP. Se si manifestano lesioni cutanee, in particolare nelle aree esposte al sole, e se accompagnate da artralgia, il paziente deve rivolgersi immediatamente al medico. * **Interferenza con test di laboratorio:** L'aumento dei livelli di cromogranina A (CgA) può interferire con gli esami diagnostici per i tumori neuroendocrini. Per evitare questa interferenza, il trattamento con esomeprazolo deve essere sospeso almeno 5 giorni prima della misurazione della CgA.

6 - Interazioni

* **Farmaci con assorbimento pH-dipendente:** L'esomeprazolo, riducendo l'acidità intragastrica, può modificare l'assorbimento di farmaci dove il pH gastrico è un fattore determinante per la biodisponibilità (es. ketoconazolo, itraconazolo, posaconazolo, erlotinib, digossina, sali di ferro). * **Inibitori/induttori del CYP2C19 e CYP3A4:** Esomeprazolo è metabolizzato dagli isoenzimi CYP2C19 e CYP3A4. * **Inibitori del CYP2C19 e/o CYP3A4 (es. claritromicina, voriconazolo):** Possono aumentare l'esposizione plasmatica all'esomeprazolo. * **Induttori del CYP2C19 e/o CYP3A4 (es. rifampicina, erba di San Giovanni):** Possono diminuire l'esposizione plasmatica all'esomeprazolo. * **Clopidogrel:** L'uso concomitante di esomeprazolo può ridurre l'esposizione al metabolita attivo del clopidogrel, con conseguente potenziale riduzione dell'efficacia antiaggregante. Sebbene la rilevanza clinica sia controversa, la co-somministrazione è generalmente sconsigliata. * **Metotrexato:** L'uso concomitante con IPP può aumentare e prolungare i livelli plasmatici di metotrexato e/o del suo metabolita idrossimetotrexato, potenzialmente causando tossicità da metotrexato. * **Tacrolimus:** È stato riportato un aumento dei livelli sierici di tacrolimus con l'uso concomitante di esomeprazolo. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di tacrolimus e della funzione renale. * **Farmaci antiretrovirali (es. atazanavir, nelfinavir):** L'esomeprazolo può ridurre significativamente le concentrazioni plasmatiche di alcuni farmaci antiretrovirali, come atazanavir e nelfinavir, con rischio di riduzione dell'efficacia e sviluppo di resistenza. La co-somministrazione è generalmente controindicata per nelfinavir e sconsigliata per atazanavir. * **Diazepam, citalopram, imipramina, clomipramina, fenitoina, warfarin/altri anticoagulanti orali:** L'esomeprazolo può inibire il metabolismo di questi farmaci, che sono substrati del CYP2C19 e/o CYP3A4, portando a un aumento delle loro concentrazioni plasmatiche. È raccomandato il monitoraggio appropriato.

7 - Controindicazioni

* Ipersensibilità al principio attivo (esomeprazolo), ad altri benzimidazoli sostituiti o ad uno qualsiasi degli eccipienti presenti nella formulazione. * Uso concomitante con nelfinavir, a causa del rischio di significativa riduzione delle concentrazioni plasmatiche di nelfinavir e della conseguente potenziale inefficacia antivirale.

8 - Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati più comunemente riportati sono cefalea, dolore addominale, diarrea, flatulenza, nausea, vomito e costipazione. Questi effetti sono generalmente lievi e transitori. * **Comuni (≥1/100, <1/10):** Cefalea, dolore addominale, stipsi, diarrea, flatulenza, nausea, vomito, polipi ghiandolari fundici (benigni). * **Non comuni (≥1/1.000, <1/100):** Edema periferico, insonnia, parestesia, sonnolenza, capogiri, secchezza delle fauci, aumento degli enzimi epatici, dermatite, prurito, eruzione cutanea, orticaria, fratture dell'anca, del polso o della colonna vertebrale (in particolare in pazienti anziani e con fattori di rischio noti). * **Rari (≥1/10.000, <1/1.000):** Leucopenia, trombocitopenia, reazioni di ipersensibilità (es. febbre, angioedema, reazione/shock anafilattico), iposodiemia, agitazione, confusione, depressione, alterazioni del gusto, vista offuscata, broncospasmo, stomatite, candidosi gastrointestinale, epatite con o senza ittero, alopecia, fotosensibilità, artralgia, mialgia, nefrite interstiziale, aumentata sudorazione. * **Molto rari (<1/10.000):** Agranulocitosi, pancitopenia, aggressività, allucinazioni, insufficienza epatica, encefalopatia epatica (in pazienti con preesistente malattia epatica), eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, debolezza muscolare, ginecomastia, ipomagnesemia (con possibile ipocalcemia e/o ipokaliemia), lupus eritematoso cutaneo subacuto. **Note:** Esopral è un medicinale vendibile secondo norme.